2

Samenvatting

In dit onderzoek wordt ingegaan op de vraag ‘Hoe ziet het speltherapeutisch handelen

eruit bij de psychische ondersteuning in speltherapie bij kinderen die een intensieve, medische ​behandeling hebben gehad?’ Daarbij dient een speltherapeutische casus als voorbeeld. De ​casestudy beschrijft het oogpunt van de ouders, speltherapeut, schoolbegeleider en ​kinderneuroloog. Naast de casestudy worden de ervaringen van drie speltherapeuten met de ​behandeling van deze doelgroep uiteengezet. Uit het onderzoek blijkt dat speltherapie helpend ​was in deze casus. Dit beeld wordt bekrachtigd door de speltherapeuten; ook zij zien dat ​speltherapie helpend is. De kinderen uit deze doelgroep kunnen dezelfde aanmeldredenen ​hebben als kinderen zonder intensieve, medische behandeling. Doelstellingen voor hen zijn ​verschillend, maar vaak gericht op het verwerken van trauma en het verkrijgen van meer ​zelfvertrouwen of het gevoel van controle en autonomie. Sensopatisch spel, afreageren of uiten ​van boosheid, spelen met ziekenhuis-gerelateerd materiaal en ordenen of sorteren, komen terug ​in het spel. In de casus wordt dit ook zichtbaar. Het linkt aan veel voorkomende thema’s bij ​deze doelgroep als onzekerheid, boosheid, traumaverwerking, controle en autonomie. Iedere ​speltherapeut werkt daarbij vanuit een client-centered grondhouding, waarbij aanvullend ​verschillende specifieke interventies ingezet worden.


Sleutelbegrippen: intensieve medische behandeling, kanker, speltherapie,

speltherapeutisch handelen, medisch trauma

Abstract

This study examines the question 'What does play-therapeutic action look like ​regarding the psychological support of play therapy for children who received intensive ​medical treatment?' A play-therapeutic case study serves as an example. The case study ​describes the point of view of the parents, play therapist, school counsellor and pediatric ​neurologist. Additionally, the experiences of three play therapists with expertise in the ​treatment of this target group are presented. This paper demonstrates how play therapy was ​helpful in this case. This finding is supported by the play therapists; they also find play therapy ​helpful for their clients. Children from the trauma related target group may have the same ​reasons for signing up as children without intensive medical treatment. Goals for this group are ​different, often aimed at processing trauma and gaining more self-confidence or a sense of ​control and autonomy. Sensopathic play, venting or expressing anger, playing with hospital- ​related material and organizing or sorting come back into play. This is also evident in the case ​study. It links to common themes in the target group such as insecurity, anger, trauma ​processing, control and autonomy. Every play therapist works from a client-centered basic

attitude, whereby various specific interventions are additionally used.


Keywords: intensive medical treatment, cancer, play therapy, play-therapeutic action,

medical trauma

3

Inhoudsopgave

Samenvatting ........................................................................................................................ 2 ​Abstract ................................................................................................................................ 2 ​1. Voorwoord ........................................................................................................................ 4 ​2. Inleiding ........................................................................................................................... 5 ​2.1 Aanleiding ................................................................................................................... 5 ​2.2 Probleemstelling ......................................................................................................... 6 ​2.3 Doelstelling ................................................................................................................. 6 ​2.4 Onderzoeksvraag ........................................................................................................ 6

3. Theoretisch Kader ............................................................................................................. 7 ​3.1 Uitgewerkte concepten ............................................................................................... 7 ​3.2 Hoofdvraag ............................................................................................................... 10

3.3 Deelvragen ................................................................................................................ 10

4. Methoden van Onderzoek ................................................................................................ 10 ​4.1 Dataverzameling en data-analyse .............................................................................. 11 ​4.2 Betrouwbaarheid, validiteit en ethische verantwoording .......................................... 12

5. Resultaten ........................................................................................................................ 13 ​5.1 Resultaten vanuit de casestudy .................................................................................. 13 ​5.2 Resultaten vanuit de interviews ................................................................................. 17

6. Conclusie ........................................................................................................................ 21 ​7. Discussie ......................................................................................................................... 22 ​7.1 Methodologische discussie ........................................................................................ 22 ​7.2 Inhoudelijke discussie ................................................................................................ 23

7.3 Aanbevelingen .......................................................................................................... 24

8. Literatuur ........................................................................................................................ 24 ​9. Bijlagen .......................................................................................................................... 26 ​9.1: Oproep voor werving respondenten ......................................................................... 26 ​9.2 Interviewleidraad ...................................................................................................... 26 ​9.3 Kernlabelschema’s .................................................................................................... 28

4

1. Voorwoord

“Medicijnen, bloed geprikt

Bestralen en m'n pillen geslikt

Bellen naar 112

Snel met de ambulance mee

Weer een operatie

Een drain en weer chemotherapie

Maar ik wil leuke dingen

Waarvan ik ga dansen en ga zingen ​Zingen, springen, dansen, dingen ​Dingen die je maar kunt verzinnen ​Kanker is niet leuk

Want dan zit je in een diepe deuk

En je kunt er niks aan doen

Maar je blijft toch altijd een kampioen”

(Rückert & Overeem, 2022)

Dit liedje is geschreven door Emelie, een meisje van 11 jaar. Ze is uitbehandeld en

wordt dus niet meer beter.

Het lied van Emelie raakt me. Kanker bij kinderen raakt me en het heeft me altijd al

geraakt. Het blijft bijzonder dat dit vervolgens leidt tot het doen van onderzoek – juist bij deze

doelgroep. Ik ben daarom ook dankbaar voor de kans vanuit het Prinses Máxima Centrum, die

Judith de Bont me heeft gegeven. Wij geloven in de kracht van speltherapie bij kinderen die

zoiets mee hebben moeten maken. Emelie wordt niet meer beter, sommige kinderen wel. Zij

hebben te dealen met de gevolgen van hun ziekte. Jos1 is er daar één van. Ik draag dit onderzoek

aan hem op, evenals aan mijn vriendin Madelon. Zij zijn genezen. Maar zij hebben ook de

gevolgen ervaren. Zij zijn vechters en ik ben dankbaar dat ik hen heb mogen leren kennen.

Daarnaast wil ik een woord van dank richten aan de mensen die ik heb mogen

interviewen, zowel rondom de casestudy als om hun werkervaringen in speltherapie voor

kinderen met een medische achtergrond. Ik wil daarbij in het bijzonder Jos en zijn ouders

bedanken voor het inkijkje in deze periode van hun leven. Tenslotte noem ik de namen van

mijn afstudeerbegeleider en mijn man. Mijn afstudeerbegeleider, die me ondersteunde in het

proces en me hielp in te zien dat mijn kwaliteiten voldoende zijn om dit te kunnen. Mijn man,

die in deze periode met me getrouwd is en mij de ruimte gaf om aan mijn thesis te schrijven,

zo kort na ons huwelijk.

Kanker blijft. Kinderen overlijden of worden beter. Kanker kan terug komen. Maar wij

speltherapeuten kunnen een schakel zijn om ermee te dealen. Tijdens en na de ziekteperiode.

Daar geloof ik in!

1

Jos is een gefingeerde naam

5

2. Inleiding

2.1 Aanleiding

Iedere week krijgen er tien kinderen in Nederland de diagnose kanker. Daarvan ​overleeft 25% de ziekte niet. Kanker is, na ongevallen, de grootste doodsoorzaak bij kinderen ​(Vereniging Kinderkanker Nederland, sd). Deze jonge patiënten maken veel moeilijke situaties ​door. Ze worden regelmatig in het ziekenhuis opgenomen en ondergaan veel medische ​behandelingen. Die behandelingen kosten hun veel energie en zijn regelmatig pijnlijk. ​Daarnaast kunnen ze ook niet altijd naar school en worden ze beperkt in, onder andere, hun

spelactiviteiten.

Binnen de zorg voor kinderen met kanker werd jarenlang gefocust op de bijwerkingen

van chemotherapie en pijnbestrijding, gerelateerd aan de medische procedures. Inmiddels is er ​meer aandacht gekomen voor onderzoek naar de psychosociale impact, gedurende en na de ​behandeling van kinderkanker en de behandeling van deze kinderen en hun families (Noll, et ​al., 2012).

Kinderkanker heeft veel impact op het leven en welzijn van de kinderen en jongeren in

hun dagelijks leven. Pinquart en Shen onderzochten dat bij deze kinderen zowel sociale, ​internaliserende en externaliserende problemen in verhouding meer voorkomen dan bij hun ​gezonde leeftijdsgenoten (Nederlands Jeugd Instituut (NJI), 2016).

Ook hun leefstijl zal langdurig of blijvend veranderen door hun ziekte. Daarbij moeten

ze zich aanpassen aan het verloop en de impact van de (chronische) ziekte. Op verschillende ​aspecten zijn deze jeugdigen dan ook kwetsbaar. Het Nederlands Jeugd Instituut geeft daar een ​aantal concrete voorbeelden van:

- Het ontwikkelen van leerachterstanden, waardoor ze zich vaak buitengesloten

voelen;

- Een beperkter positief zelfbeeld en het ontwikkelen van sociaal-emotionele tekorten

door alle ervaringen;

- Vaak lijken deze kinderen teruggetrokken en onderwerpend. Hun sociaal aangepaste

gedrag is echter minder dan bij hun leeftijdsgenoten;

- De kans op een belemmerende levensloop is groter. Deze kinderen moeten, tegelijk

met de normale leeftijdsgebonden ontwikkeling, ook leren omgaan met hun ziekte of

handicap (Nederlands Jeugd Instituut (NJI), 2016).

Om betere sociale aanpassing te stimuleren bij jonge kankerpatiënten, stelt het NJI

(2016) dat open communicatie over de ziekte belangrijk is. Daarnaast zijn actieve coping

vaardigheden voor zowel de patiënt als het bijbehorende gezin helpend. Deze vaardigheden

kunnen met hulp worden aangeleerd (Broeck, 1993). Onder andere om deze reden is zowel

delen van ervaringen met leeftijdsgenoten alsook het kennis overdragen over de ziekte van

belang. Emoties van verdriet en gevoelens van hopeloosheid kunnen hierdoor verminderen.

Voor het aanleren van coping vaardigheden is het gebruik van muziektherapie bij

kinderen met kanker al bewezen effectief. Emoties en eigen initiatieven werden daarbij meer

getoond. Wanneer dezelfde muziek intentioneel werd toegepast door de therapeut, waren de

coping vaardigheden nog groter (Nederlands Jeugd Instituut (NJI), 2016).

Ten opzichte van het onderzoek naar vaktherapie op dit gebied, bevindt het onderzoek

voor zowel speltherapie bij kinderen met kanker, respectievelijk bij kinderen die kanker hebben

6

gehad, hebben zich nog in de 0 of 1-fase van de effectladder, waarbij er gebrek is aan ​wetenschappelijke studies (Yperen, Veerman, & Bijl, 2017). Voor de onderzoeken die al zijn ​gedaan is het grootste punt van kritiek dat methodologisch onderzoek gemist wordt. Daarom ​is er in de huidige situatie nog meer (methodologisch) onderzoek nodig om wetenschappelijk ​te kunnen onderbouwen dat de effectiviteit van speltherapie positief is (Nederlands Jeugd ​instituut, 2017). Een veelgehoorde reden waarom de methodologische kwaliteit van studies ​vaak onvoldoende was, is dat de reikwijdte van de onderzochte groep klein was. Daarnaast ​ontbrak de controlegroep veelal. Ook werd volgens Lin en Bratton (2015) niet altijd gebruik ​gemaakt van gestandaardiseerde en gevalideerde meetinstrumenten (Nederlands Jeugd ​Instituut (NJI), 2016).

Door dit gebrek aan onderzoek is er ook weinig bekend over de speltherapeutische ​elementen binnen de behandeling van kinderen die kanker hebben gehad. Dit betekent dat er ​eerst inzichtelijk gemaakt moet worden of en welke speltherapeutische elementen gebruikt ​worden binnen de psychosociale zorg voor kinderen die kanker hebben gehad. Vervolgens is ​het goed om te kijken wat de visie is van de therapeuten op de werkzaamheid van deze ​verschillende elementen. Daarnaast is het van belang hoe de geboden psychosociale hulp wordt ​beleefd door de betrokkenen. Op die manier kan er duiding gegeven worden aan de effectiviteit ​van deze speltherapeutische elementen, zowel vanuit het perspectief van de professional als de

cliënt.


2.2 Probleemstelling

Het is niet bekend welke speltherapeutische elementen de psychosociale behandeling

van kinderen die kanker hebben gehad kunnen ondersteunen.

2.3 Doelstelling

Doel van dit kwalitatieve onderzoek is dat de effectieve speltherapeutische elementen

binnen de betreffende doelgroep in kaart gebracht worden. Op deze manier wordt bijgedragen

aan de wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van speltherapie. Daarnaast kan

beter worden onderbouwd wat deze kinderen in psychisch opzicht kan ondersteunen na hun

medische behandeling. Ten slotte draagt het bij aan de optimalisatie van de (speltherapeutische)

zorg aan deze kinderen.

2.4 Onderzoeksvraag

Omdat de populatie van speltherapeuten die een kind hebben behandeld dat kanker

heeft gehad te klein is, zal de onderzoeksvraag meer algemeen ingekleed worden. In dit

onderzoek wordt ingezoomd op de speltherapeutische elementen bij kinderen die een

langdurige, medische behandeling – zoals kanker - hebben gehad.

De volgende onderzoeksvraag staat centraal:

Hoe ziet het speltherapeutisch handelen eruit bij de psychische ondersteuning in

speltherapie bij kinderen die een intensieve, medische behandeling hebben gehad?”

7

3. Theoretisch Kader

3.1 Uitgewerkte concepten

Ziekte bij kinderen. Bij kinderen die medische hulp ontvangen over een periode van ​minimaal zes maanden, spreken we van chronische ziekte. Sommige ziektes, zoals ​kinderkanker, hebben een kortdurende behandeling wanneer ze openbaar komen, maar hebben ​daarentegen late effecten die chronisch van aard kunnen zijn (O'Connor, Schaefer, &

Braverman, 2015).

De invloed van een (chronische) ziekte is wisselend per kind. Wel geldt dat het bereiken

van ontwikkelingsmijlpalen moeilijker is doordat de patiënt rekening moet houden met ​voorschriften, behorend bij de medische behandeling (Last, 2006). Deze jonge patiënten ​groeien daardoor ook anders op in de periode tijdens en na hun ziekte. Om duiding te geven ​aan thema’s waar chronisch zieke kinderen en hun ouders zich onderscheiden van relatief ​gezonde kinderen en hun ouders, noemt Last (2006) de volgende thema’s en bijbehorende ​emoties:

“Onzekerheid over het beloop of de uitkomst van de ziekte; een conditie die is ​verbonden met de emoties hoop en vrees;

Onbeheersbaarheid van de situatie, geassocieerd met angst en machteloosheid; ​Inperking van de leefwereld, verbonden met emoties als frustratie en boosheid; ​Verantwoordelijkheid voor de situatie met als emoties boosheid, zelfverwijt en ​schuld;

Lange duur, geassocieerd met somberheid”

- ​-

-

-

-

.

Door het ervaren van angst en het ondergaan van pijnlijke medische handelingen,

kunnen kinderen getraumatiseerd raken (Locatelli, 2020).

Kinderen met kanker. Een ziekte zoals kanker heeft invloed op de ontwikkeling van

het kind, de mate daarvan is verschillend. De kans op psychische problematiek is echter dubbel ​zo groot als bij leeftijdgenoten en vaak gaat het daarbij om aanpassings- en gedragsproblemen ​(Last, 2006). Kanker bij kinderen heeft daarbij, in tegenstelling tot volwassenen, een groter ​effect op zowel lichamelijk als psychosociaal vlak, omdat kinderen nog volop in ontwikkeling ​zijn (Kaspers, 2019).

Het is goed om jonge kankerpatiënten te ondersteunen door het inzetten van ​psychologische interventies, aansluitend op de thema’s en bijbehorende emoties, zoals ​hierboven beschreven. Chari, Hirisave en Appaji (2013) stellen dat het inzetten van interventies ​de patiënten leert beter om te gaan met de kanker. Ook helpt het om deze kinderen te stimuleren

en ondersteunen om zich op een gezonde manier te blijven ontwikkelen.

Hersentumoren bij kinderen. Het centrale zenuwstelsel bestaat uit het ruggenmerg en

de hersenen. Hersentumoren worden in Nederland gediagnosticeerd bij ongeveer 100 kinderen ​per jaar. Na leukemie, komen hersentumoren het meest voor bij kinderen met kanker. (Kaspers, ​2019)

De langdurige ontwikkeltijd van de hersenen tijdens de kinderjaren, maakt ze extra ​kwetsbaar voor schade. Wanneer schade optreedt, kan dit ernstige gevolgen hebben op de lange ​termijn. Wanneer kinderen een hersentumor hebben kunnen symptomen openbaar komen als ​hoofdpijn, misselijkheid, braken, uitval van het gezichtsveld, krachtsverlies in de helft van het

8

lichaam, problemen met coördinatie, uitval in spreken of problemen met slikken. Epilepsie kan ​voorkomen wanneer er sprake is van een tumor in de grote hersenen. (Kaspers, 2019)

Omdat er vaak veel druk in het hoofd is (intracraniële druk) is een chirurgische ingreep

om dit te verminderen meestal de eerste stap van behandeling. (Kaspers, 2019)

“De vijfjaarsoverleving van kinderen met een hersentumor is in de afgelopen decennia ​gestegen tot 74%. Van de overlevenden van een hersentumor zal 24% alsnog binnen dertig jaar

overlijden” (Kaspers, 2019)

Langetermijneffecten bij kinderkanker. Ongeveer 75% van de patiënten die kanker ​overleven, krijgt te maken met effecten van de behandeling die later optreden. (Kaspers, 2019) ​Allereerst kan er een nieuwe tumor ontstaan, de kans daarop is de eerste vijf jaar het grootst;

zes keer hoger dan bij de algemene bevolking.

Het leerboek Kinderoncologie (2019) beschrijft ook een aantal effecten die in het ​algemeen kunnen optreden na de behandeling van kanker. Daarbij kan worden gedacht aan het ​hebben van een verminderde hartfunctie, hartfalen, groeistoornissen, een verminderde ​schildklierfunctie, vermoeidheid, nierfunctiestoornissen, longproblemen, gehoorstoornissen,

een verminderde miltfunctie, psychosociale en neurocognitieve problemen.

Problemen met zelfbeeld, werk, zelfvertrouwen en persoonlijke relaties kunnen ook ​optreden. Echter kan er bij overlevenden ook posttraumatische groei ontstaan. Juist de ziekte

en haar impact heeft dan geleid tot een positieve ontwikkeling.

82% van de kinderen die een hersentumor hebben gehad, heeft last van late effecten

door tumor en behandeling (Kaspers, 2019). In tegenstelling tot andere vormen van

kinderkanker daalt de kwaliteit van leven, vanaf de diagnosestelling. (Kaspers, 2019)

Wanneer kinderen een hersentumor hebben overleefd, is er vaak sprake van verminderd

sociaal en emotioneel functioneren. Ook neurocognitieve functies zijn bij 10-40% van deze

groep verminderd. Dit heeft effect op concentratie, geheugen, emotieregulatie,

organisatorische vaardigheden en verwerking van informatie (Kaspers, 2019).

Impact op leefomgeving en systeem. Voor korte of langere tijd hebben kinderen met

kanker te maken met een inperking van hun vrijheid en leefwereld. Ook de leefwereld van ​ouders wordt kleiner (Grootenhuis & Last, 2003). Als het gaat om het ervaren van minder ​handelingsvrijheid roept dit vaak gevoelens van boosheid, teleurstelling, frustratie, ​eenzaamheid en isolatie op (Grootenhuis & Last, 2003). Daarnaast voelt de situatie voor ​kinderen en ouders vaak als onbeheersbaar, omdat er weinig invloed uit te oefenen is op het ​ziekteproces. Het behandelteam heeft de controle en zelfs hun mogelijkheden zijn relatief ​beperkt. Gevoelen van angst en machteloosheid kunnen daardoor ontstaan en ook leiden tot ​depressie (Grootenhuis & Last, 2003).

Als een ernstige ziekte als kanker in een gezin ontstaat, dan verandert het hele gezin

vanaf dat moment. Aandacht gaat van de dagelijkse zaken naar de afspraken met artsen en ​ziekenhuizen. Deze aandacht moet echter gedeeld worden met thuis, werk en school: totaal ​verschillende werelden (Keirse, 2004). Keirse (2004) schrijft over kanker in het gezin: “Bij een ​kankeraandoening blijven de kankercellen beperkt tot het lichaam van de kankerpatiënt, maar ​de kankerervaring breidt zich uit naar het hele gezin. Reacties op die ervaringen komen vaak ​voort uit spanningen, naast verminderde aandacht van ouders. In onderzoek naar de kwaliteit ​van leven en coping bij broers en zussen van kinderen met kanker, werd ook geconcludeerd ​dat broers en zussen ten opzichte van de referentiegroep waarbij geen ziekte in het gezin is,

9

meer problemen ervaren op lichamelijk, cognitief en sociaal gebied (Houtzager, Grootenhuis, ​Hoekstra-Weebers, & Last, 2003).

Veel ouders zijn tijdens de behandeling in staat hun kinderen goed te ondersteunen en ​overeind blijven. Nadat de behandeling klaar is, breekt vaak een zware periode voor hen aan. ​Ze ervaren vaak veel onzekerheid en angst over mogelijke terugkeer van de kanker en moeten ​daarnaast ook hun balans weer vinden na de intensieve periode van behandeling. Ouders ​kunnen last hebben van posttraumatische stressklachten, ook jaren na de behandeling. Ook ​voor broertjes en zusjes is de periode van behandeling zwaar. De gezinsroutine wordt vaak ​langdurig onderbroken en veel aandacht gaat uit naar het zieke gezinslid. Broers en zussen ​kunnen ook last hebben van emoties als boosheid en jaloezie, wat vervolgens ook ​schuldgevoelens kan opleveren. Het is vaak heel moeilijk voor hen om hun zieke broer of zus

te zien lijden (Kaspers, 2019).

Speltherapie. Eén van de mogelijkheden om het zieke kind te ondersteunen op ​psychosociaal niveau is het aanbieden van speltherapie. Daarbij zijn op het kind gerichte ​psychologische interventies de ontwikkelingskaders. Speltherapie heeft de voorkeur voor ​jongere kinderen ten opzichte van reguliere behandeling, aangezien spelen een "natuurlijk ​medium van zelfexpressie van het kind is", waarmee ze hun verdriet uiten en begrijpen, coping- ​strategieën ontwikkelen en implementeren (Chari, Hirisave, & Appaji, 2013). Wanneer het spel ​wordt gebruikt als een therapeutisch hulpmiddel, stelt dit, volgens Lin en Bratton (2015), ​kinderen in staat om ongewenste en beangstigende gevoelens, psychologische conflicten en ​sociaal onaanvaardbare gedachten te kunnen uiten zonder negatieve gevolgen (Williams, Brik,

Petkus, & Clark, 2021). Er is in Nederland nog geen onderzoek gedaan naar de behandeling

met speltherapie bij kinderen die kanker hebben gehad. Wel is er onderzoek gedaan naar de

inzet van speltherapie na medische interventies. Locatelli (2020) moedigt speltherapeuten aan

om aanwezigheid van medisch trauma bij deze doelgroep in overweging te blijven.

Speltherapeutische interventies tijdens opname. Burns-Nader en Hernandez-Reif

(2006) zeggen dat medisch spel mogelijkheid biedt om te ontdekken wat in het ziekenhuis ​gebruikelijk is. Zo kunnen deze patiënten anticiperende angst verminderen en beheersing en ​controle verkrijgen (Williams, Brik, Petkus, & Clark, 2021). Gaynard en Jessee (2018) noemen ​het creëren van een omgeving waarin het kind zich onvoorwaardelijk geaccepteerd voelt ​daarbij een voorwaarde om therapeutisch spel effectief te laten zijn (Williams, Brik, Petkus, & ​Clark, 2021).

Op basis van de resultaten van eerder onderzoek in het buitenland werd gesteld dat ​effectieve speltherapie bij kinderen met kanker de impact van een ziekenhuisopname kan ​verminderen. Deze speltherapie werd daarbij gecombineerd met tekenen, schilderen, puzzelen, ​verhalen vertellen, cognitieve gedragstherapie en therapeutisch spel. Doel van de ​therapeutische interventies waren het verminderen van angst en het stimuleren van coöperatief ​gedrag. De speltherapie wordt aanbevolen voor gebruik omdat de techniek eenvoudig is, niet ​veel gereedschap en materialen vereist en gemakkelijk en betaalbaar is. Daarnaast kan deze ​therapie ingezet worden bij zowel voorschoolse als schoolgaande kinderen die in het ​ziekenhuis zijn opgenomen (Hajaratul en Andi, 2020). Het spel in het ziekenhuis moet daarbij ​worden aangepast aan de unieke behoeften van elk kind op basis van zijn of haar ​ontwikkelingsniveau, interesses, ziekte- en behandelingsoverwegingen en psychosociale ​kwetsbaarheden. Het spelen kan plaatsvinden in verschillende omgevingen binnen het

10

ziekenhuis, waaronder aan het bed, in klinieken, wachtkamers en speciale speelkamers ​(Williams, Brik, Petkus, & Clark, 2021). Kinderen laten spelen tijdens hun ziekenhuisopname ​kan daarnaast voordelen opleveren voor het hele gezin. Zo geeft het spelen met het kind, alsook ​het kijken naar hun kind dat ondergedompeld wordt in de spelsituatie, gevoelens van troost en ​normaliteit bij de ouders (Williams, Brik, Petkus, & Clark, 2021). Echter is er in Nederland ​weinig bekend over de inzet van speltherapie bij kinderen met kanker. Daar is beschrijvend ​onderzoek voor nodig. Mogelijk worden kinderen in de periode van ziekte ook snel overvraagd ​door het grote appel dat op hen wordt gedaan. Niet bekend is of er voor deze jonge patiënten ​ruimte voor verwerking is op een manier die bij hen aansluit, of dat de nadruk op verbaliseren ​ligt.


3.2 Hoofdvraag

De hoofdvraag luidt als volgt:

“Hoe ziet het speltherapeutisch handelen eruit bij de psychische ondersteuning in

speltherapie bij kinderen die een intensieve, medische behandeling hebben gehad?”


1. Hoe verloopt het proces van de speltherapie in de psychische ondersteuning bij

een kind dat een hersentumor heeft gehad? (N=1)?

2. Wat zijn doelstellingen en/of hulpvragen waar de doelgroep mee wordt

aangemeld?

3. Welk spelgedrag wordt zichtbaar in de spelkamer bij deze doelgroep?

4. Welke speltherapeutische interventies zet een speltherapeut in bij deze

doelgroep?

3.3 Deelvragen

4. Methoden van Onderzoek

In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van methodetriangulatie, er worden meerdere ​dataverzameling en -analysemethoden tegelijk gebruikt (Baarda, et al., 2013) voor de ​uiteindelijke beantwoording van de centrale onderzoeksvraag. Naast het afnemen van ​interviews wordt er een casestudy gebruikt, om een vergelijking te maken tussen de ​antwoorden die uit de interviews zijn verkregen en de specifieke casus. Het onderzoek is ​gestructureerd opgezet met een plan van aanpak en vervolgens systematisch uitgevoerd. Het is ​kwalitatief van aard omdat er effectiviteit gemeten wordt. De vorm is beschrijvend of ​descriptief; er wordt alleen onderzocht wat de huidige stand van zaken is en deze wordt in kaart ​gebracht (Baardat, et al., 2013. Binnen de casestudy van het onderzoek gaat het om de ​subjectieve betekenisverlening, waardoor de resultaten interpretatief van aard zijn (Verhoeven,

2018).

De eerste drie deelvragen worden middels interviews onderzocht. De vierde deelvraag

wordt beantwoord door het doen van een casestudy, waarbij gebruik gemaakt wordt van ​antwoorden verkregen uit het dossier van de cliënt als uit de verschillende interviews.

11

4.1 Dataverzameling en data-analyse

Semigestructureerde interviews. Alle afgenomen interviews zijn semigestructureerd. ​Semigestructureerde interviews lenen zich goed voor deze vraag, omdat op deze manier kan ​worden doorgevraagd. Daardoor leveren de antwoorden meer gedetailleerde informatie op ​(Baarda, et al., 2013) De geïnterviewde speltherapeuten zijn dezelfde vragen gesteld. Bij de ​casestudy zijn dezelfde onderwerpen aangehouden, maar de vraagstelling werd toegespitst op ​de specifieke rol van de geïnterviewde. Deze verschilde per interview. De interviewleidraad is

opgenomen in de bijlagen van het onderzoek.

Casestudy. Doel van het doen van een casestudy is om te kunnen vergelijken met

andere, soortgelijke situaties en daar een algemeen antwoord op te kunnen formuleren (Baarda, ​et al., 2013). Binnen de casestudy is gebruik gemaakt van methodetriangulatie, er zijn meerdere ​instrumenten gebruikt. Er zijn, specifiek voor de casestudy, vier interviews afgenomen en het ​dossier van Jos, vanuit de speltherapie, is onderzocht. De behandeling is narratief (Baarda, et ​al., 2013); er is gevraagd naar het verhaal van de case, vanuit de verschillende personen. Zo ​kan worden weergegeven hoe het verloop van de casus beleefd werd door therapeut, kinderarts, ​schoolbegeleider en ouders. Er is voor een casestudy gekozen, omdat deze gedaan kan worden ​in een natuurlijke omgeving en er interactie mogelijk is met de onderzochten (Verhoeven, ​2018).

Respondenten. Er zijn in totaal zeven interviews afgenomen met respectievelijk vier ​speltherapeuten en daarnaast een aantal betrokkenen: de behandelende kinderneuroloog, de ​ambulant begeleider vanuit school en de ouders van Jos. Eén van de speltherapeuten is ​geïnterviewd met betrekking tot de casus. De andere speltherapeuten zijn geïnterviewd over

hun ervaringen met de doelgroep. De speltherapeuten hebben geen ervaring met het behandelen

van kinderen die kanker hebben gehad, omdat deze populatie zodanig klein was, dat er geen

speltherapeuten beschikbaar waren om hun ervaringen met betrekking tot deze casussen te

delen met de onderzoeker. De inclusiecriteria zijn daardoor verbreed tot speltherapeuten die ​ervaring hebben met de doelgroep van kinderen die een intensieve, medische behandeling ​hebben gehad.

De speltherapeuten zijn werkzaam in het ziekenhuis (respondent 3) en in een ​revalidatiecentrum (respondent 1). Respondent 2 heeft veel werkervaring binnen deze ​doelgroep, die zij op heeft gedaan bij verschillende werkplekken, zoals een revalidatiecentrum

en speciale scholen.

Tabel 1. Rol van respondenten.

Respondent 1 Speltherapeut in revalidatiecentrum

Respondent 2 Speltherapeut bij kinderen met TOS, in verleden ook in

revalidatiecentrum

Respondent 3 Speltherapeut, ook werkzaam als medisch pedagogisch

hulpverlener in het ziekenhuis

Respondent 4 Speltherapeut, betrokken bij de casus

Respondent 5 Kinderneuroloog vanuit het Prinses Máxima Centrum,

betrokken bij de casus

Respondent 6 Ambulant begeleider van school, betrokken bij de casus

Respondent 7 Ouders van het kind van de casus

12

Respondent 1 werkt met kinderen die niet aangeboren hersenletsel hebben. Daarnaast ​behandelt zij ook veel kinderen die een progressieve ziekte hebben. Ook respondent 2 heeft

ervaring in het geven van speltherapie aan kinderen die chronisch ziek zijn.

Procesverloop. Allereerst heeft de onderzoeker contact opgenomen met het Prinses ​Máxima Centrum. De kinderneuroloog had ervaring met speltherapie, omdat zij een cliënt had ​doorverwezen met medisch trauma vanuit de kinderoncologie. Beoogd werd deze situatie ​uitgebreid te beschrijven in dit onderzoek, om op die manier een bijdrage te kunnen leveren ​aan de beschrijving van speltherapie op medisch vlak. Via de neuroloog is de onderzoeker in

contact gekomen met de betrokken ouders en schoolbegeleider.

Via een oproep op LinkedIn zijn vervolgens drie speltherapeuten bereid gevonden deel

te nemen aan het onderzoek. Deze oproep is opgenomen in de bijlage.

De interviews hebben digitaal plaatsgevonden, via Microsoft Teams. De interviews met

ouders en de respondenten 1 en 4 hebben fysiek plaatsgevonden. Iedere respondent is gevraagd ​of het interview mocht worden opgenomen. Daarbij is toegezegd dat de interviews tijdelijk ​zullen worden opgeslagen en worden verwijderd na het transcriberen. Ook is hen uitgelegd dat ​de data zal worden geanonimiseerd. Het dossier is met toestemming van ouders in het bezit ​van de onderzoeker en wordt na afronding van het onderzoek vernietigd. Alle respondenten ​hebben hiermee woordelijk ingestemd.

De neuroloog heeft langs de zijlijn ondersteuning geboden in de uitvoering en ​beschrijving van het onderzoek. Deze ondersteuning bestond uit het digitaal overleggen over ​de voortgang van het onderzoek en het meelezen met de beschreven resultaten, conclusie en

discussie. Daardoor kon de onderzoeker rekening houden met de verwachtingen vanuit het

Prinses Máxima Centrum. Daarnaast heeft een collega-onderzoeker meegelezen en feedback

gegeven op de resultaten, conclusie en discussie. Dit komt de betrouwbaarheid ten goede.

Data-analyse. Er is gebruik gemaakt van thematische analyse middels ATLAS.ti. De

ruwe data bestonden uit de transcripten van de zeven interviews, evenals het dossier van de

case. Ieder transcript of document is vervolgens gefragmenteerd. Daarna heeft open codering ​plaatsgevonden en ten slotte is er axiaal gecodeerd. In het proces van de data-analyse zijn de ​fasen (ontdekking, reductie en reflectie) door lopen, zoals Verhoeven (2020) deze beschrijft. ​Van de hoofdcodes is een labelschema gemaakt, dat is opgenomen in het bronnenboek.

4.2 Betrouwbaarheid, validiteit en ethische verantwoording

Verhoeven (2018) noemt verschillende criteria om de betrouwbaarheid van het

onderzoek te verhogen. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van peer feedback, ​standaardisatie, triangulatie en iteratie.

Door systematisch te analyseren en gebruik te maken van peer feedback wordt de

betrouwbaarheid van het onderzoek verhoogd. Doordat daarnaast gebruik gemaakt wordt van ​methodetriangulatie kunnen uitkomsten enigszins getoetst worden. Dit komt de validiteit van ​het onderzoek ten goede. (Verhoeven, 2018). In de analysering van de ruwe data is gebruik ​gemaakt van allereerst open codering, waarna vervolgd is met axiaal coderen. Dit proces

heeft zich herhaald totdat er sprake is van theoretische verzadiging. Vervolgens zijn de codes ​gestructureerd, waarna het antwoord op de deelvragen is geformuleerd (Verhoeven 2020). ​Tenslotte is de hoofdvraag beantwoord.

13

Omdat de onderzoeksgroep klein is, is dit een punt wat meeweegt in de mate van

validiteit. Er kunnen moeilijker algemene uitspraken worden gedaan, de inhoudelijke ​generaliseerbaarheid is lager, omdat de reikwijdte klein is (Verhoeven, 2018). Om de ​validiteit enigszins te verhogen zijn ook de interviewvragen vooraf beoordeeld door een ​mede-onderzoeker. Daarnaast is ieder interview opgesteld aan de hand van topics, waardoor ​de begrippen geclusterd zijn en er een logische lijn zit in de vraagstelling. De topics zijn ​voortgekomen uit de literatuurstudie, waarbij uit is gegaan van de centrale onderzoeksvraag ​(Baarda, et al., 2013). Begrippen die op meerdere manieren kunnen worden uitgelegd, zijn ​toegelicht tijdens de interviews. Er zijn bekende begrippen uit het speltherapeutisch jargon ​gebruikt, waarvan de respondenten inderdaad weet hadden.

Alle respondenten is gevraagd of zij instemden met opname van het interview. Ook is

hen toegezegd dat de door hun gegeven antwoorden worden geanonimiseerd en na

verwerking worden vernietigd. De respondenten hebben hier, ieder afzonderlijk, akkoord op ​gegeven. De naam van het kind waar de casus van is beschreven is gefingeerd. Er is gekozen ​voor een naam, om het persoonlijke aspect van het verhaal recht te doen.

De onderzoeker is van mening dat speltherapie een bijdrage kan leveren in de

behandeling van kinderen die kanker hebben (gehad). Deze mening wordt gedeeld door de ​kinderneuroloog van het Prinses Máxima Centrum. Om het onderzoek desondanks objectief ​uit te voeren is gekozen voor een duidelijke methodologische aanpak en het mee laten lezen ​door een collega-onderzoeker uit een ander werkveld.

5. Resultaten

Dit hoofdstuk is tweeledig; in de eerste paragraaf wordt de casus beschreven. ​Vervolgens wordt ingegaan op de beschrijving van de ervaringen die respondenten 1, 2 en 3 ​hebben op het gebied van de intensieve, medische behandeling van kinderen binnen

speltherapie.

5.1 Resultaten vanuit de casestudy

De eerste deelvraag luidt: ‘Hoe verloopt het proces van de speltherapie in de ​psychische ondersteuning bij een kind dat een hersentumor heeft gehad?(N=1)?’ De ​onderzoeker heeft het antwoord op deze deelvraag gezocht middels het doen van een casestudy ​(N=1). Voor de duidelijkheid zijn de gegevens die uit het dossier zijn gebruikt aangegeven met

een ‘D’.

Van operatie tot aanmelding speltherapie. Na de operatie werd door het ziekenhuis

al aangegeven dat de kans groot was dat Jos gevoeliger zou zijn voor prikkels en ook nog ​andere problemen zou hebben (7:1). Het prikken bezorgde hem daarnaast veel angst (7:34).

Na de ziekenhuisperiode volgde een periode van revalidatie. In het onderzoeksrapport

stond vermeld dat Jos erg prikkelgevoelig was en dat er aan zijn motoriek gewerkt moest ​worden. Voor de prikkelgevoeligheid is vervolgens binnen het revalidatiecentrum speltherapie ​opgezet (7:2).

Verwijzing, aanmelding en intake. Ondanks de revalidatie, vragen ouders zich af of

er nog sprake van trauma is. Ze bespreken dit bij het revalidatiecentrum, maar het wordt daar ​niet onderkend.

14

De neuroloog herkent het beeld van ouders: “Jos die was heel angstig. En dat was ook

echt zichtbaar bij mij in de polikamer. Heel timide, echt achter zijn moeder wegkruipen, terwijl ​ik hem ook heel anders had gezien als hij lekker aan het spelen was. Dat die best wel heel ​toegankelijk was, maar vond hij het heel spannend om naar het ziekenhuis te gaan. Nou ja, heel ​witjes in de wachtkamer, eigenlijk liever niet de polikamer binnenkomen. Mij wel kennen, dus ​op zich wel met mij in gesprek gaan. Maar echt heel angstig, wiebelig, overal aan friemelen, ​niet kunnen stilzitten. Heel veel onrust, dat is wat ik aan hem zag, ja.” (5:1) Dagen voordat Jos ​een afspraak in het ziekenhuis had, was hij al zenuwachtig en kon hij niets hebben (5:3). Ook ​de speltherapeut bevestigt dit beeld, Jos lijkt de prikkels thuis af te reageren (4:2).

Op school viel het gedrag van Jos ook op. Met name zijn beweeglijkheid werd zichtbaar

(6:2). De woedeaanvallen die Jos thuis bleek te hebben, gebeurden op school niet (6:4). Ook ​op het gebied van concentratie waren er problemen (6:6). Zelfstandig werken in een groep lukt ​hem dan ook niet (6:7). Jos kijkt thuis ook iedere week het fotoboek van het ziekenhuis door ​(7:15). Ouders herkenden zich in de mogelijkheid van trauma, volgens de neuroloog (5:9). De ​klachten van Jos lijken een combinatie te zijn (5:7) van concentratieproblemen (5:8) en het feit ​dat het ziekenhuis hem zoveel doet (5:9).

Andere zaken die ouders opvielen waren de triggers van een ambulance of witte jassen

(7:11), de bezorgdheid van Jos wanneer er iemand ziek was of overleden (7:14), zijn ​aanhankelijkheid (7:17), het controleren en opmerken van eventuele veranderingen in huis ​(7:93) en zijn gevoeligheid voor fel licht (7:147).

Wanneer de aanmelding en verwijzing in gang zijn gezet, volgt een intake. Ouders

wordt gevraagd een formulier in te vullen voor de speltherapeut. Signalen die ouders daarbij

noemen zijn: “problemen op gebied van aandacht, concentratie, geheugen, snelheid van

infoverwerking, taal en planning, agressief gedrag, verhoogde prikkelgevoeligheid, trauma van

ziekenhuis.” (D3:1) Deze klachten zijn volgens ouders onstaan vanaf de operatie in november

2017 (D3:2), bij de verwijdering van de hersentumor (D3:3).

Op het aanmeldformulier van de verwijzer worden dezelfde klachten genoemd als die

ouders hebben ingevuld voor de speltherapeut (D2:3, D2:4). Er wordt ook benoemd dat deze ​symptomen kunnen passen bij niet-aangeboren hersenletsel. Er zijn op dat moment, onder ​begeleiding van het revalidatiecentrum, al meerdere interventies ingezet, zowel thuis als op ​school (D2:5). Er is een aantal hulpvragen geformuleerd rondom het omgaan met de ​overprikkeling van Jos op school en thuis, het bieden van structuur en de omgang met zijn ​onrust en onvermogen met betrekking tot het concentreren (D2:8). De neuroloog benoemt de ​hoge urgentie “gezien het feit dat de reeds ingezette hulp tot heden onvoldoende resultaat heeft ​gebracht.” (D2:11)

Het tussentijdse verslag van de speltherapeut (oktober 2020) spreekt van eenzelfde

beeld bij de aanmelding (D1:1, D1:2, D1:, D1:4).

Met de neuroloog is besproken dat eerst het trauma wordt behandeld en daarna verder

wordt gekeken of er meer nodig is (5:10) voor zijn cognitieve problemen (5:11). Verwacht ​wordt dat de angst minder wordt, als het trauma een plek heeft gekregen (5:10). EMDR lijkt ​hen daarbij een geschikte behandelmethode (5:12).

Speltherapieproces. Bij de speltherapeut werd gestart met een observatieperiode,

waarin wordt gekeken wat er met Jos aan de hand is en waar aan gewerkt mag worden. Er werd ​besloten om de ene week speltherapie te doen en de andere week EMDR (7:8). Er wordt een

15

aantal doelen opgesteld: meer rust in hoofd en lichaam, prikkelregulatie, leren uiten, ​versterking van identiteit (4:3, D1:21). Voor ouders is het de bedoeling dat zij de functie van ​het gedrag van Jos proberen te achterhalen (D1:21).

De speltherapeut gebruikt een holistische benadering (4:9). Ze gebruikt daarbij spel en ​spelinterventies voor aansluiting op de taal van Jos (D1:17), EMDR voor de verwerking ​(D1:18), lichaamsgerichte interventie om gevoelens in zijn lichaam te (h)erkennen (D1:19) en

cognitieve therapie om vaste denkpatronen om te buigen tot nieuwe concepten (D1:20).

In de observatieperiode speelde Jos een aantal thema’s uit. Daarbij ging het regelmatig

om ordenen en iets een juiste plek geven (D1:9), het maken van een aparte/bijzondere plek ​(D1:10), iets verstoppen en weer vinden (D1:11), ontdekken en experimenteren (D1:12), het ​maken en bewaren van een schat (D1:13), sensopatisch spel voor lichamelijke beleving ​(D1:14), een eigen plek en rustplaats hebben (D1:15) en de herinneringen van het ziekenhuis ​(D1:16). Bij het laatste onderdeel is het fotoboek gebruikt voor de EMDR (D1:16).

Een spelbeeld dat de speltherapeut zich nog herinnert is met het poppenhuis. Er werd

een dakkapel aan het huis uitgebouwd. Herhaaldelijk moest er in een spelbeeld iets uitgebouwd ​worden. Voor de speltherapeut stond dit voor de tumor (4:14). Een ander voorbeeld was de ​Playmobil luchtverkeerstoren. Deze moest opgebouwd worden, maar was niet compleet. Jos ​was daar dan erg op gefixeerd (4:23). Er moest altijd een element extra bij en dat moest goed, ​gerapereerd, netjes of weer weggehaald. Voor de speltherapeut stond dat voor het ​operatieverhaal (4:16).

De interactie met het kind was open, maar wel met een gevoel van eilandjes,

concludeert de speltherapeut. Jos ging zijn eigen spoor, maar stelde ook veel vragen. Als

kanttekening benoemt ze wel dat hij nog jong was (4:16). Het spel van Jos was vaak een beetje

vluchtig, instabiel. De speltherapeut ziet dit vaker bij kinderen die van binnen een minder veilig

systeem hebben (4:21).

Als onderdeeld van de cognitieve benadering heeft Jos ook delenwerk gedaan. De

cognitieve interventies zette zij in om Jos te helpen verwoorden en spel te verbinden met zijn ​cognitieve besef (4:94). De speltherapeut gaf complimenten en woorden aan de opgedane ​inzichten (4:97). Ze wenste dat ouders zijn kracht ook zouden zien (4:97).

Wanneer de speltherapeut iets aandroeg in het spel, werd dat eigenlijk altijd genegeerd

(4:19). Jos leek het nodig te hebben alleen bezig te zijn en zijn eigen dingen te doen. Dat kon ​in de spelkamer (4:27). Dit sluit ook aan bij wat de neuroloog zegt over de behoefte er te mogen ​zijn met alles wat nog niet zo goed gaat (5:17).

Ook het hebben van een eigen plek kwam terug. Thuis was er een zitzak, Jos kon zich

zo even terugtrekken (4:28). Ook op school zijn hier interventies in gedaan. Inmiddels zit Jos ​in een schakelgroep, een rustigere groep met meer begeleiding (6:17). Opvallend is dat er op ​een gegeven moment juist minder interventies op school werden gedaan. Het was wat teveel ​aan veranderingen voor Jos (7:66).

Soms gaf de therapeut ook een opdracht mee. Eén daarvan was gericht op het luisteren

naar de ander. De speltherapeut plaatst wel als kanttekening dat Jos nog jong was (4:106), hij ​had het vermogen om dit zelf in te gaan zetten nog niet (4:105). Hij stond er wel voor open ​(4:107).

Later in het proces speelt Jos met een auto en een poppetje die allerlei onmogelijke

dingen moeten doen. Het poppetje kan echter niet dood. Dan komt er ook sensopatisch spel

16

bij: alle dieren en poppetjes gaan onder het zand, de poppetjes duiken weer op en vinden de ​dieren (4:47). Voor de speltherapeut gaat het hier over hechting: “Het is weg, het mag er weer ​zijn” (4:48). Er is hier voor het eerst verbeeldend spel. Daarvoor was Jos alleen bezig met ​creëren en passend maken (4:49). Nu is er dus ook heftig spel: “dat heftige van weg en onder ​het zand en dan weer eruit en erop en geweld.” (4:52)

De speltherapeut krijgt meestal geen rollen. Jos was vooral zelf bezig, dus de ​speltherapeut blijft steeds verwoorden (4:53). Als ze een rol krijgt, is dat meestal een fixrol. ​“Als het dan echt niet meer lukte, als die helemaal met bibberende handen aan het bouwen was. ​Als ik dan aandroeg van, zullen we toch even kijken. Dan bij gratie, en dan kon ik de boel ​fixen. En daar zag ik bij hem toch wel heel erg het doorzettingsvermogen.” (4:45) De ​speltherapeut benoemt dat ze EMDR in is gaan zetten, op het moment dat ze Jos zag groeien

in zijn aanvaardingsproces (4:57).

Na iedere sessie gaf de speltherapeut moeder kort een terugkoppeling hoe het gegaan

was (7:106). Thuis was zijn gedrag daarna heel wisselend (7:107). Opvallend voor ouders was ​dat Jos één nacht na de EMDR sneller en vaker wakker was (7:108). Jos was ook echt moe na ​een EMDR sessie (7:110). “EMDR mocht ook maar één keer in de twee weken, omdat het ​anders teveel van hem zou vergen.” (7:111)

Naarmate de therapie vorderde, merkten ouders op dat Jos minder de neiging had om ​controle te houden. “Hij wilde eerst overal echt controle houden. Hij kwam ’s ochtends ​beneden, dan liep hij een rondje, ongemerkt, en hij wist gewoon meteen wat er veranderd was, ​wat er anders was. Dat zat er gewoon in, overal moest hij controle op hebben en dat is wel een

stuk minder.” (7:94) De speltherapie is eenmalig verlengd. Er was groei zichtbaar, Jos was

minder boos, kon weer verwerken en ontspannen (4:59). Het aanvaardigsproces werd zichtbaar

en ook het stukje identiteit verbeterde. Jos was ook al ruim een jaar in therapie, waarbij hij er

ook een tijdje tussenuit was geweest (4:60). De laatste sessies ging Jos in zijn spel kort alle

thema’s langs. Daarna was zijn indicatie ook afgelopen (4:65). Ook de neuroloog gaf signalen

aan, Jos kon bijvoorbeeld weer op een stoel zitten op de poli (4:62).

Ouderbegeleiding. In de tijd van de speltherapie heeft ook de ouderbegeleiding ​plaatsgevonden, bij een andere organisatie. De begeleider kwam daar bij aan huis. In het begin ​iedere week, vervolgens om de twee weken en later ook op afspraak, gemiddeld iedere maand

(7:124). Dit was voornamelijk met moeder, soms schoof vader daarbij ook aan (7:125).

Ouders hebben daarbij veel handvatten gekregen (7:79, 7:103, 7:132, 7:136, 7:137)

Vader had minder behoefte aan de ouderbegeleiding, maar zegt veel te hebben gehad aan de ​handvatten (7:58, 7:59).

Uitwerking van de therapie. De neuroloog benoemt het verschil dat ze zag na afloop

van de therapie: Ja, ik heb denk ik een heel ander soort mannetje op de poli zien komen. En dat ​is leuk, want hij komt nu wel op me af springen en dan komt hij blij de kamer binnen. Dan zegt ​hij, “ik vind het nog wel spannend”. Dus ik heb hem echt zien groeien in het contact en dat is ​heel erg leuk. Hij komt wel, hij vindt het nog steeds spannend, maar gaat wel heel trots over ​school vertellen. En dat vind heel leuk om te zien. Hij zit zichtbaar beter in zijn vel.” (5:23)

Opvallend is dat school benoemt dat het effect van de therapie en gedane interventies ​wisselend lijkt te zijn (6:21). Wel zien ze dat de schakelgroep hem rust heeft gegeven (6:22). ​Ouders benoemen dat Jos opgeknapt is van de speltherapie (7:21). Ze geven aan dat ze

denken dat de combinatie van de rust en ruimte Jos heeft geholpen (7:62). Ook de inzet van

17

EMDR heeft bijgedragen aan het effect (7:64), evenals de interventies vanuit school (7:63) en ​thuis (7:65). Jos heeft thuis minder woedeuitbarstingen en is veel relaxter. Ook op school gaat ​het beter. Daarnaas wordt hij emotioneel minder geraakt wanneer hij een ambulance hoort, hij ​kan er beter mee dealen (7:91). Ouders zijn tevreden met de gezette stappen (7:39).

Zowel de neuroloog als de speltherapeut benoemen dat deze casussen blijven vragen

om aandacht. De verwerking is doorleefd (4:68, 5:19), maar de beperking en bijbehorende ​concentrapieproblemen zijn er nog steeds en er zullen nieuwe dingen komen (4:67, 5:21, 5:22). ​Op dit moment loopt Jos bijvoorbeeld aan tegen het missen van sociale connectie met zijn ​klasgenoten (7:27). Ook school herkent dat de concentratieproblemen er nog steeds zijn, maar ​dat ze Jos nu beter in beeld hebben (6:25). Qua verwerking beamen ze dat Jos weer ruimte ​heeft om zelf zijn fotoboeken te bekijken (6:27). Het eind en begin van het nieuwe schooljaar ​blijft daarbij een spannende tijd (7:67).


5.2 Resultaten vanuit de interviews

Doelgroep. De doelgroep, waarover dit onderzoek gaat, zijn kinderen met een

uitgebreide medische achtergrond, die een intensieve behandeling hebben ondergaan. De

geïnterviewde speltherapeuten zijn ondervraagd over ervaringen met deze doelgroep. De

speltherapeuten zijn werkzaam in het ziekenhuis (respondent 3) en in een revalidatiecentrum

(respondent 1). Respondent 2 heeft veel werkervaring binnen deze doelgroep, die zij op heeft

gedaan bij verschillende werkplekken, zoals een revalidatiecentrum en speciale scholen.

Respondent 1 werkt met kinderen die niet aangeboren hersenletsel hebben. Dat kan

komen door bijvoorbeeld hersenvliesontsteking, maar ook door een (verkeers)ongeval of

hersenontsteking (1.6). Daarnaast behandelt zij ook veel kinderen die een progressieve ziekte

hebben (1.4). Ook respondent 2 heeft ervaring in het geven van speltherapie aan kinderen die

chronisch ziek zijn (2.1).

Volgens respondent 1 zit er verschil in een doelgroep van kinderen die chronisch ziek

zijn en kinderen die niet-aangeboren hersenletsel hebben (1.4). De laatste doelgroep heeft een

gezond verleden en doet vervolgens traumatische ervaringen op, zo stelt zij (1.6). Deze

doelgroep sluit het best aan bij de casestudy, omdat er bij die cliënt sprake is van niet-

aangeboren hersenletsel.

Een ander verschil wordt benoemd door respondent 2. Zij benoemt dat de casestudy

verschilt met haar doelgroep: “De één zit er middenin en de ander heeft het gehad. De ene is er

niet vanaf, want die maakt het nog dagelijks mee, en er kunnen weer meer dingen gebeuren.”

(2:46)

Aanmeldredenen. Alle speltherapeuten gaven tijdens de interviews aan dat de

aanmeldredenen niet hoeven te verschillen met die van andere cliënten (1:24, 1:25, 2:2, 2:7,

3:26). Wel is het zo dat deze kinderen ook nog iets aan hun lichaam hebben (1:24). Dat kan

boven op de andere aanmeldredenen komen. Respondent 3 benoemt: “. . . alleen denk ik dat de

focus bij medisch soms net anders is, in de zin, dat je meer ingaat op ‘wat heeft het kind

meegemaakt’.” (3:21) Hierbij speelt de impact van de beperking op het leven van cliënten ook

mee. (1:19, 2:46).

De respondenten benoemden verschillende aanmeldredenen, waar een medische

oorzaak voor is of lijkt te zijn. Daarbij kan gedacht worden aan een gevoel van onveiligheid

(1:17), angsten (3:1, 3:4), hechtingsproblemen (2:38), terugval in ontwikkeling (3:5, 3:11),

18

weinig zelfvertrouwen (2:3), frustratie (2:3) en ander opvallend gedrag (2:5). De aanwezigheid ​van (mogelijk) trauma wordt benoemd door alle respondenten (1:5, 2:3, 3:2).

Respondent 1 geeft hierbij een voorbeeld van een casus waarbij ouders in de war

raakten van het gedrag van hun kind: “Ik denk bijvoorbeeld aan een jongetje die hoog ​intelligent was, een verkeersongeval kreeg en ineens helemaal terug ging naar strijkkralen. ​Ouders hebben honderden euro's aan strijkkralen uitgegeven, hij wilde alleen maar strijkkralen. ​Een ander kindje wilde alleen maar met elastiekjes, was ook een heel intelligent meisje. ​Elastiekjes in een doosje, uit een doosje, in een doosje uit een doosje, in een doosje, uit een ​doosje.” (1:11)

Doelstellingen. Twee van de drie respondenten gaven aan dat het krijgen van meer ​zelfvertrouwen een doelstelling is die terugkomt (2:3, 3:19). Dit houdt volgens respondent 3 ​ook verband met het verlies van controle en autonomie (3:10, 3:19). Ook traumaverwerking ​wordt meerdere keren genoemd (1:22, 2:3). Soms komt het ook voor dat er een vraag ligt bij

ouders over mogelijk trauma. Dat kan in de speltherapie worden onderzocht (3:3).

Respondent 2 geeft aan dat doelstellingen per kind verschillend zijn en moeilijk in te kaderen ​per doelgroep (2:26). Daarnaast benoemt zij dat iedere cliënt behoefte heeft aan steun (2:71). ​Volgens respondent 1 is de grootste behoefte van kinderen met niet-aangeboren hersenletsel ​rust (1:10).

Spelgedrag. Kinderen met niet-aangeboren hersenletsel vallen in de eerste periode heel

vaak terug op sorteren, vanwege de grote behoefte aan rust, zo stelt respondent 1 (1:10). De ​theorie achter dit spelgedrag is volgens haar dat kinderen zichzelf kunnen kalmeren en zo hun

hersens tot rust kunnen brengen. Ze heeft daar echter nog geen literatuur over kunnen vinden

(1:11). Echter, zo zegt ze: “Ik merk wel dat, hoe meer kinderen ik met NAH zie, hoe meer ik

dat patroon herken en ook hoe meer ik dat vertaal naar ouders: laat ze dit doen, ze hebben het

heel erg nodig.” (1:13)

Opvallend is dat alle drie de respondenten spreken over zowel het sensopatisch spel

(1:21, 2:24, 3:44), het afreageren of uiten van boosheid (1:31, 2:51, 3:36), het spelen met ​ziekenhuis-gerelateerd spelmateriaal (1:20, 2:19/2:20, 3:33), als het ordenen of sorteren (1:30, ​2:47, 3:37). Al deze spelvormen komen volgens de respondenten terug bij de beoogde ​doelgroep. Ander spelgedrag dat zowel respondent 2, als respondent 3 noemt, is het uitspelen ​van wensen of dromen (2:55, 3:30). Respondent 2 geeft ten slotte aan dat het toevoegen van ​hulptroepen ook vaker wordt gesignaleerd (2:49).

Tabel 2. Gesignaleerd spelgedrag.

Spelgedrag Respondent 1 Respondent 2 Respondent 3

Sorteren X X X

Spelen met

X X

ziekenhuis(materiaal) X

Sensopatisch spel X X X

Woede/boosheid

X X X

uiten

Hulptroepen X

Wensen uitspelen X X

19

Spelthema’s. Spelthema’s die terugkomen in het spelgedrag dat hierboven beschreven

is, zijn met name onzekerheid (1:32, 2:58, 3:19), boosheid (1:31, 2:51, 3:36), ​traumaverwerking (1:20, 2:23, 3:8) en controle/autonomie (1:19, 2:42, 3:10, 3:24). Ook de ​thema’s dreiging (1:32, 2:57), angst (1:32, 1:33, 3:4), schuldvraag (1:36, 2:54), ​zelfbeeld/acceptatie (1:38) en hechting (1:17, 1:22, 1:32, 2:38) worden vaker genoemd. ​Opvallend is dat alleen respondent 1 rouw als thema benoemt (1:37).

Tabel 3. Uitgespeelde thema’s.

Spelthema’s Respondent 1 Respondent 2 Respondent 3

Dreiging X X

Onzekerheid X X X

Angst X X

Schuldvraag X X

Rouw X

Zelfbeeld/Acceptatie X X

Boosheid X X X

Traumaverwerking X X X

Hechting X X

Controle/autonomie X X X

Koppeling casestudy. Geen van de speltherapeuten heeft ervaring met de

behandeling van een kind dat kanker heeft gehad (1:2, 2:1, 3:25). Zoals eerder beschreven ​heeft respondent 1 wel ervaring met kinderen die niet-aangeboren hersenletsel hebben. Bij de ​beschreven casestudy was dit ook het geval. Ook stelt zij dat de casussen van haar werk met ​deze case te vergelijken zijn (1:27). Respondent 2 noemt als verschil: “De één zit er middenin ​en de ander heeft het gehad.” (2:46) Respondent 3 trekt de vergelijking met haar ervaringen ​als volgt: “Ik denk dat dat ook heel sterk is, dat je een soort basis eigenlijk creëert, ook wel

op medisch vlak. En dat je die dan kan gebruiken bij verschillende medische handelingen, of ​verschillende casussen. Dus niet aangeboren hersenletsel, maar inderdaad, je zou ook voor

een heel andere ziekte of iets anders daar ook gebruik van kunnen maken, denk ik.” (3:27) ​Respondent 2 vult aan dat het overspoeld zijn en niet weten wat hen overkomen is, ​overeenkomt met de doelgroep waar zij mee gewerkt heeft (2:47).

Basishouding. De client-centered basishouding van de speltherapeut wordt door

iedere respondent benoemd als uitgangspunt (1:35, 2:17, 3:28). Van daaruit wordt de

therapie gegeven en kunnen speltherapeutische interventies gedaan worden. “Een uur lang ​spelen met iemand die er helemaal voor jou is, dat doet al heel veel” (2:18), voegt respondent ​2 daar aan toe.

Genoemde aspecten van de basishouding zijn volgen (1:14), afstemmen (2:11),

benoemen en verwoorden, (1:35, 2:50, 3:40), kijken naar het gehele systeem (2:29) en ​duidelijkheid bieden (2:36).

20

Specifieke speltherapeutische interventies. Als het gaat om specifieke interventies,

gericht op de beoogde doelgroep noemen respondenten een aantal voorbeelden. Alle ​respondenten benoemen dat zij zowel sensopatisch (1:21, 2:24, 3:44) als ziekenhuis- ​gerelateerd spelmateriaal aanbieden tijdens de therapie (1:20, 2:19/2:20, 2:61, 3:33).

Respondent 1 noemt bijvoorbeeld het verwoorden en verklaren van gevoelens rondom

een schuldvraag bij een ongeval (1:36). Respondent 1 gaat met haar cliënten ook wel aan de ​slag rondom het vormen van een nieuw zelfbeeld. Dit doet ze bijvoorbeeld door het maken van ​een boek, omtrekken van een kind of het tekenen van een zelfportret (1:40). Andere ​voorbeelden die ze noemt is het uitleggen van herstel van niet-aangeboren hersenletsel door ​middel van een grafiek (1:43) of het opzoeken van informatie in een boek over hersenen (1:42). ​Daarnaast zet zij het materiaal rondom het ziekenhuisthema in voor het verwerken van ​traumatische ervaringen (1:20), heeft ze een bokszak in het zicht hangen voor het uiten van ​boosheid (1:31) en zijn er meerdere mogelijkheden met betrekking tot sensopatisch spel (1:21). ​Ten slotte benoemt respondent 1 het inzetten van een therapeutisch verhaal, een metafoor1:44). ​Ze werkt via zo’n verhaal op een wat dieper bewustzijn en geeft ouders hierin ook handvatten ​(1:46).

Respondent 2 benoemt herhaaldelijk dat afstemmen nummer één is in de behandeling

van deze doelgroep (2:11, 2:12, 2:17, 2:30). Zij besteedt daarnaast ook aandacht aan het ​acceptatieproces van ouders (2:32), waarbij ze hen helpt uiten, faciliteren en ordenen (2:33). ​Respondent 2 onderstreept daarbij het belang van zicht op het systeem (2:12, 2:34). Zij zet ​daarbij regelmatig een interventie in waarbij zowel ouder als kind in de spelkamer zijn. “Wat

ik ook vaak doe, is met ouder en kind in de spelkamer. Omdat kinderen vaak misschien jong

zijn, of niet goed weten wat er gebeurd is en dat je denkt van, pré-verbaal weten ze dat wel. . .

. Dat vertel ik dan met ouder en kind in de spelkamer, van wat er toen gebeurd is. . . . Van

gevoelens waardoor een kind overspoeld wordt . . . en dat je dan met behulp van . . . een woord

en beeld verhaal . . . of met Playmobil. Dat ik het gewoon op tafel zet, en dan uitspeel.” (2:43)

Ook aspecten van theraplay zet ze daar bij in (2:48). Verhelderende interventies, zoals luisteren ​blijven daarbij leidend, voegt zij daaraan toe (2:60). Respondent 2 noemt verder nog het ​klaarzetten van het spelbeeld van de afgelopen keer. Soms verandert ze daarin ook iets (2:69). ​Ten slotte benoemt zij dat ze voor ieder kind een mandje heeft, waarin spullen zitten die ​belangrijk zijn voor hen (2:70). “. . . dat heeft er allemaal mee te maken dat je kan luisteren, ​dat je weet wat voor diegene belangrijk is, omdat ze dat misschien minder gevoeld hebben, die ​steun.”(2:71)

Respondent 3 noemt als voorbeeld van een specifiekee het bieden van keuzes. Dit zet

zij vaak vooraf aan de ziekenhuisbehandeling in, om trauma te voorkomen (3:12). Verder stelt ​zij: “Benoemen heb ik het meeste gedaan, denk ik. Aansluiten bij, maar ook wel met materiaal. ​Soms ook toevoegen om te kijken van, hé heb je hier behoefte aan. En dan gewoon heel open ​neerleggen en dan kunnen ze er gebruik van maken, maar hoeft dan niet. Ja, bijvoorbeeld ​sensopatisch spel, dat zet ik dan wel neer. Dat als ze dat willen, dat dat ook kan.” (3:41) ​Aanvullend benoemt respondent 3 de interventies van het geven van een kleine opdracht (3:42) ​of het aansluiten op de belevingswereld, waarbij ze soms ook vertraagt (3:43).

21

6. Conclusie

In dit hoofdstuk wordt het antwoord op de centrale onderzoeksvraag geformuleerd. Daarbij

worden de resultaten vanuit de interviews in samenhang gebracht met de beschreven casestudy.


De centrale onderzoeksvraag luidt: ‘Hoe ziet het speltherapeutisch handelen eruit bij de

psychische ondersteuning in speltherapie bij kinderen die een intensieve, medische

behandeling hebben gehad?’

De casestudy gaat over een jongen die is genezen van een hersentumor. Na de opname

in het ziekenhuis en de behandeling in het revalidatiecentrum bleek er sprake te zijn van trauma.

Ook de gevolgen van het niet-aangeboren hersenletsel werden zichtbaar, met name op het

gebied van bewegingsonrust en concentratie. Het trauma van Jos werd vooral zichtbaar in de

angst voor ‘witte jassen’, het bezorgd zijn over andere mensen en de grote neiging tot controle.

De respondenten geven allen aan dat er raakvlakken zijn tussen deze casus en hun

werkervaringen. Daarin wordt met name de medische invalshoek door hen benoemd.

Aanmeldredenen van kinderen uit deze doelgroep hoeven niet te verschillen met

kinderen zonder chronische ziekte. Wel is het zo dat het medische verleden en de eventuele

(blijvende) beperking er bovenop komt. Kinderen worden met name aangemeld vanuit

gevoelens van onveiligheid en angst, hechtingsproblematiek, terugval in ontwikkeling, weinig

zelfvertrouwen, frustratie en ander opvallend gedrag. Daarnaast is er de aanwezigheid van

(mogelijk) trauma.

Jos werd aangemeld met angst en mogelijk trauma. Hij uitte thuis ook veel boosheid.

Jos heeft daarnaast een gesloten karakter en kan zijn ervaringen en gevoelens niet goed onder

woorden brengen.

Doelstelling van de therapie bij deze kinderen ligt verschillend. Er kan gedacht worden

aan het verkrijgen van meer zelfvertrouwen of het gevoel van controle en autonomie, alsook

het verwerken van trauma.

Opvallend is dat in de casus van Jos deze doelen allemaal een plek hebben gekregen.

Daarnaast is er EMDR ingezet.

Spelgedrag dat bij alle kinderen uit deze doelgroep blijkt voor te komen is sensopatisch

spel, afreageren of uiten van boosheid, spelen met ziekenhuis-gerelateerd materiaal en ordenen

of sorteren. Daarnaast zien we deze kinderen hun wensen of dromen ook wel uitspelen.

Jos heeft het spelgedrag dat respondenten beschreven ook daadwerkelijk laten zien, zo

bleek uit zijn dossier en het interview met zijn speltherapeut. Het uitspelen van wensen of

dromen is in zijn geval niet van toepassing geweest.

Dit spelgedrag linkt aan thema’s die belangrijk zijn voor deze doelgroep. Het gaat

daarbij vooral om thema’s als onzekerheid, boosheid, traumaverwerking en controle of

autonomie. Ook dreiging, angst, een schuldvraag, zelfbeeld, zelfacceptatie en hechting zijn

thema’s die voorkomen.

De thema’s die Jos uitspeelde lijken overeen te komen met gevoelens van onzekerheid

en boosheid. Traumaverwerking is nadrukkelijk aanwezig geweest, ook met hulp van

EMDR. Controle werd bijvoorbeeld zichtbaar in het gefixeerd zijn op het kloppend

maken van spelbeelden.

22

Iedere geïnterviewde speltherapeut (ook de speltherapeut van Jos) werkt vanuit een ​client-centered grondhouding. Daarbij is de therapeut volgend, stemt hij af, benoemt en ​verwoordt hij, kijkt hij naar het gehele systeem en biedt hij duidelijkheid. Specifieke ​speltherapeutische ervaringen zijn vooral gericht op het aanbieden van zowel sensopatisch als ​ziekenhuis-gerelateerd spelmateriaal. Andere interventies die gedaan worden zijn het verklaren ​van een schuldvraag, maken van een boek, omtrekken van een kind, tekenen van een ​zelfportret, uitleggen van de beperking, opzoeken van informatie van een beperking, boksen, ​een metaforisch verhaal schrijven, met ouder en kind in de spelkamer, inzet van Theraplay,

persoonlijke mandjes, keuzes bieden en kleine opdrachtjes geven.

Specifieke interventies die bij Jos zijn ingezet zijn de EMDR en wat opdrachten vanuit

de cognitieve benadering, zoals delenwerk. Ook droeg de speltherapeut regelmatig iets aan in ​het spel.

Concluderend komt het speltherapeutische proces vanuit de casestudy overeen met de ​gedeelde ervaringen van respondenten. De gezamenlijke resultaten versterken elkaar daarbij.


Het speltherapeutische handelen bij deze doelgroep verschilt in basis dus niet van het

handelen bij kinderen die zonder chronische ziekte. De client-centered basishouding is leidend.

Wel is er meer aandacht voor thema’s als traumaverwerking, onzekerheid, boosheid,

autonomie en controle.

7. Discussie

In dit hoofdstuk wordt het onderzoek bediscussieerd naar inhoud en methoden,

daarnaast worden aanbevelingen voor mogelijk vervolgonderzoek gedaan.


7.1 Methodologische discussie

Tijdens het maken van het onderzoeksplan is rekening gehouden met de mogelijkheid

dat er geen speltherapeuten zouden zijn die te maken hebben met de behandeling van een kind

met kanker, of een kind die kanker heeft gehad. Dit bleek ook zo te zijn. De onderzoeksvraag

is daarom verbreed, om zo het onderzoek mogelijk te kunnen maken. In overleg met de

onderzoeksbegeleider vanuit het Prinses Máxima Centrum is besloten het onderzoek te richten

op kinderen die een intensieve, medische behandeling hebben gehad en daarvoor speltherapie

ontvingen. Om de parallellen zichtbaar te maken tussen de gedane casestudy en de

werkervaring van de andere speltherapeuten, is expliciet uitvraag gedaan naar mogelijke

overeenkomsten en verschillen tussen de case en het werkveld van de respondenten. Een nadeel

van een casestudy is wel dat het interpretatief van aard is (Verhoeven, 2018). Daarom is het

doel van deze casestudy beschrijvend en niet theorievormend. Voor het laatste is meer

onderzoek nodig.

Het werven van respondenten verliep moeizaam en er is actief gezocht door, onder

andere, het uitzetten van een bericht op het LinkedIn platform. Daarbij is zowel aandacht

besteed aan de groep van speltherapeuten evenals de groep van oncologiemedewerkers. Er

kwam een handvol reactie, waarvan uiteindelijk drie speltherapeuten geschikt bleken voor een

interview. Met deze speltherapeuten is ingezoomd op de deelvragen één tot en met drie. De

vierde speltherapeut was betrokken bij de case. Bij haar lag de focus op het speltherapieproces,

23

ter onderbouwing van de andere deelvragen. Drie speltherapeuten is niet veel, maar wel ​passend in deze fase van onderzoek. Het aantal speltherapeuten is nog klein en daarnaast zorgde ​de coronacrisis voor een verhoogde instroom van cliënten (Vermaat, 2021). Dit verklaart ​mogelijk waarom het vinden van respondenten moeizaam is. Daarnaast is het vakgebied ​behoorlijk belast in de afgelopen jaren, waardoor de motivatie om deel te nemen aan een ​interview waarschijnlijk minder is geworden. Ten slotte is er nog niet zo veel ervaring op dit ​gebied. Volgens de kinderneuroloog vanuit het Prinses Máxima Centrum is men vanuit de ​ziekenhuizen echt niet gewend om te verwijzen naar een speltherapeut. Kinderen met een ​chronische ziekte zijn veel in het ziekenhuis en de zorg speelt zich voornamelijk daar af. ​Speltherapeuten zijn dan niet zo zichtbaar als mogelijke behandelaar, wat een verklaring kan ​zijn voor het minimale aantal aan respondenten.

Het onderzoek vond pas later in het jaar plaats, omdat de contacten met het Prinses ​Máxima Centrum pas in december konden worden opgestart. Dit had tot gevolg dat het proces ​van de onderzoeker achterliep op dat van de andere jaargenoten. Om toch in te zetten op peer ​feedback is er actief gezocht naar mogelijkheden, buiten de leerwerkgemeenschappen om. Het ​voordeel van het meelezen vanuit een ander werkveld is dat dit leesbaarheid en begrijpelijkheid ​van de thesis ten goede komt. Daarnaast hebben de betreffende personen affiniteit met

methodologisch onderzoek, wat de kwaliteit van het werk ten goede komt.

Ondanks het verschil in doelgroep tussen de case en het werkveld van de respondenten,

kan gesteld worden dat er duidelijke overeenkomsten zichtbaar zijn geworden tussen de ​speltherapeutische processen.

Een ethisch dilemma is het feit dat ouders en speltherapeuten op enkele punten

verschilden van mening met elkaar en daarbij zaken hebben gemist in het proces. Omdat deze

meningen niet bijdragen aan de kern van dit onderzoek en de beantwoording van de

hoofdvraag, is besloten deze verschillen zo min mogelijk en alleen wanneer nodig te benoemen

in de resultaten.

De verwachting van de probleemstelling was dat uit het onderzoek zou blijken dat ​speltherapie daadwerkelijk helpend kan zijn. Aan deze verwachting is voldaan en het

onderzoek beschrijft dit.


7.2 Inhoudelijke discussie

In dit onderzoek is gericht op de doelgroep ‘kinderen met een intensieve, medische

achtergrond’. Kommu (2021) benoemt verschillende indicaties voor speltherapie, die

aansluiten bij deze doelgroep, waaronder trauma en chronische ziekte.

De Bie (2021) heeft onderzoek gedaan naar speltherapeutische interventies bij

medische angst. Ook zij benoemt: “boosheid, angst en angst in het spel, de duidelijke behoefte

aan controle, chaotisch spel, zichtbare strijd en opvallend gedrag. Deze gedragingen kunnen

goed begeleid worden door middel van een speltherapeut waarmee dit gedrag naar gezond

gedrag kan ontwikkelen, angst laat afnemen en controle, regie en plezier doet groeien.” (Bie,

2021). Een andere overeenkomst met dit onderzoek is de zichtbaarheid in therapie van de

verschillende soorten spel: sensopatisch spel, medisch spel en rollenspel. Tenslotte benoemt

ook De Bie (2021) het belang van de client-centered basishouding.

24

Er is geen vergelijkbaar onderzoek gevonden over de inzet van speltherapie, specifiek

nadat kinderen kanker hebben gehad. Er is meer onderzoek nodig, om dit breder te kunnen ​onderleggen.

7.3 Aanbevelingen

Voor een gedegen onderbouwing van de effectiviteit van speltherapie op kinderen die

kanker hebben (gehad) is verder onderzoek nodig. Dit onderzoek is een eerste, kleine stap op ​de effectladder (Yperen, Veerman, & Bijl, 2017). Vanuit het Prinses Máxima Centrum is in ​december 2021 kenbaar gemaakt dat er meer kennis en inzicht nodig is op het gebied van de ​speltherapeutische behandeling van cliënten uit de kinderoncologie. Omdat dit onderzoek is ​gedaan in afstemming met het Prinses Máxima Centrum, zullen aanbevelingen gedaan worden ​die passend zijn bij de context.

Allereerst kan worden gedacht aan het in kaart brengen van risicoverhogende en ​risicobeperkende interventies die in het Prinses Máxima Centrum zijn gedaan tijdens de

behandeling op de oncologieafdeling.

Daarnaast kan worden onderzocht welke spel